申

请

人

情

况

姓  名

准考证号码

户籍地

所在学校

身份证号码

申请类别

□义务教育阶段学校借读申请   □政策性照顾借读生中考申请

申请人父母情况

母亲姓名

父亲姓名

身份证

号  码

身份证

号  码

户籍地

户籍地

现居住地

佛山市     区     镇（街道）     村（居）委会    村民小组     号

联系电话

生育情况

子女情况

政策内/外

第一孩

姓名

性别

     年     月生

第二孩

姓名

性别

     年     月生

其他子女情况

姓名

性别

     年     月生

姓名

性别

     年     月生

姓名

性别

     年     月生

避孕节育措施

种类

落实时间

落实地点

声明

以上所填情况属实，如有不实，愿承担相应的法律责任。

申请人父母签名：                               年    月   日

现居住地村（居）委会意见

□根据申请人父母提供的材料，申请人属于政策内生育的子女。

□根据申请人父母提供的材料，申请人属于政策外出生，其父母政策外生育行为已处理完毕。

□根据申请人父母提供的材料，申请人属于政策外出生，其父母政策外生育行为未处理完毕，已签订社会抚养费分期缴纳协议。

□根据申请人父母提供的材料，申请人属于政策外出生，其父母政策外生育行为一方（双方）未接受处理。

□根据报读学生父母提供的材料，报读生属于政策外出生，社会抚养费暂缓征收。

□根据报读学生父母提供的材料，报读生及父母属于港澳台居民或外国人，不属于计生管理范围。

□其他：

                                 经办人：                 年   月   日

备注